Problemi plodnosti, dijagnostika i liječenje

GinekologijaProblem plodnosti postoji kod parova kod kojih ni nakon 12 mjeseci redovnih seksualnih odnosa bez korišćenja metoda kontracepcije ne može da dođe do trudnoće.

Ova pojava je vrlo rasprostanjena kako u svijetu tako i kod nas gdje zahvata 16-18% parova reproduktivne dobi, ali je važno napomenuti da će uz adekvatan tretman većina ovih parova konačno doći do potomstva (preko 80%).
Sterilitet (pravilnije infertilitet) može biti primarni i sekundarni u zavisnosti od toga da li je u prošlosti bilo trudnoća (sekundarni) ili ne (primarni).

Obračanje specijalisti za fertilitet savjetuje se tek nakon godinu dana neuspjelih pokušaja, ali ukoliko je žena starija od 35 godina ili je prisutno neko zdravstveno stanje za koje je poznato da je u vezi sa sterilitetom (neredovni menstrualni ciklusi, endometrioza, prethodna vanmaterična trudnoča, pelvična inflamatorna bolest, sindom policističnih jajnika, itd.) savjet za javljanje ljekaru je već nakon 6 meseci, a po potrebi i ranije. Za neke parove je potreban samo dijagnostički postupak, specijalistički savjet ili indukcija ovulacije, dok je drugima potrebna visoko-specijalizovana metoda potpomognute koncepcije.

Uzroci steriliteta
Najcešci uzroci su:
1.    Problemi (odsustvo) ovulacije -POCS
2.    Neprohodnost ili drugi problemi sa jajovodima
3.    Muški faktor neplodnosti (loš nalaz spermograma)
4.    Neplodnost u vezi sa godinama žene
5.    Smanjen broj i kvaliteta jajnih ćelija (smanjena ovarijalna rezerva)
6.    Nepoznatog uzroka

U rjeđe uzroke spadaju i:
1.    Nepravilnosti i patologija same materice
2.    Endometrioza
3.    Brojni imunološki problemi

DIJAGNOSTIKA
Savremeni pristup dijagnostike bračne neplodnosti podrazumjeva istovremeno ispitivanje oba partnera kako bi se u najkraćem mogućem roku dobio uvid u reproduktivno zdravlje para.
Ovo podrazumeva da se u osnovi ispita slijedeće:

1. Anamnezu (uzimanje istorije bolesti oba partnera)

Prvi korak uvijek predstavlja detaljan razgovor sa oba partnera gde se uvidom u njihovu medicinsku istoriju, osobine i navike, kao I prisustvo određenih simptoma stiće osnovni uvid u stanje reproduktivnog zdravlja  i usmjerava dalji tretman.

2. Spermogram muškarca

Izvođenje ovog testa je lako i jednostavno pošto se uzorak donosi od kuće u roku od par sati nakon davanja, a rezultati se takode dobijaju u roku od nekoliko sati. Neophodno je radi kvalitetnog uvida u stanje da test izvode posebno obučeni stručnjaci u ovom polju, kako bi rezultati testa I njegovo tumačenje bili što validniji.
Rezultati samog testa mogu da variraju te se negativni zaključci obično ne donose nakon jednog testiranja, ali je preporučljivo da se test u tom slučaju obavi u istim uslovima.
Normalne vrijednosti spermograma su:
volumen > 2ml
koncentracija > 20 milijuna po ml
pokretljivost > 50 %
morforlogija > 30% po WHO kriterijima ili > 15% po striktnim Kruger kriterijima.
Visoka koncentracija donekle kompenzira ukoliko su neki od ostalih brojeva manji, budući da je ukupni broj spermija u tom slučaju veći. Također bi bilo dobro provjeriti antispermijska antitijela koja su česta kod muškaraca koji su imali operacije na reproduktivnim organima.

3. Hormmonski status žene

Ovim se prije svega stiče uvid u stanje jajnika žene, takozvanu ovarijalnu rezervu koja nam govori o funkcionalnom kapacitetu jajnika odnosno njegovoj sposobnosti da proizvodi zdrave jajne ćelije.
Takođe ovim ispitivanjem se može ukazati da li kod žene postoje ovulatorni ciklusi, odnosno da li ona ima ovulacije.
Konačno hormonski status žene nam ukazuje na mogućnost nekog hormonskog poremećaja ne samo na nivou reproduktivnog sistema (PCOS), nego i drugih sistema (bolesti štitne žlijezde, hipofize, itd. Koji dokazano doprinose razvoju steriliteta ili otežavaju njegov tretman).
Osnovne hormonske analize podrazumevaju merenje nivoa FSH, LH, E2 od 2. do 5. dana ciklusa, kao I vrijednosti Prolaktina, hormona štitne žlezde (T3,Tt4), TSH, Progesterona u drugoj fazi ciklusa (D21), Testosterona, i drugih u zavisnosti od stanja žene.

Normalne vrijednosti testova:
FSH: < 3-20 mIU/ml.  FSH veći od 9 indikacija je da će žena vjerovatno imati manji broj folikula prilikom stimuliranog IVF-a i/ili da će trebati veće količine lijekova. Što je veći FSH, teže je stimulirati jajnike.
E2: < 70 pg/ml. Ukoliko je E2 veći od toga, vjerovatno postoji neka cista koja proizvodi estrogen što može biti loše prilikom stimulacije.
LH: < 7 mIU/ml. Ukoliko je omjer LH:FSH veći od 1:1, to je indikacija za PCOS, sindrom policističnih jajnika.
Prolaktin: < 24 ng/ml. Visoki prolaktin može izazvati izostanak ovulacije.
Progesteron: >15 ng/ml ukoliko je pacijentica tretirana lijekovima, >10 ng/ml u prirodnom ciklusu, >5 indicira neku vrstu ovulacije.
TSH: 0.4-4 microIU/ml. Najčešća vrijednost je oko 1.7. Štitnjaća utieče na plodnost i/ili može utiecati na spontani pobačaj.  Povišena je vrijednost preko 3 (konzultirati liječnika).
Testosteron: 6-86 ng/dl. Preko 50 je povišeni testosteron.

4. Generalni testovi prije prvog postupka:

HIV test (radi sprečavanja prenosa bolesti djetetu u slučaju trudnoće)
Hepatitis B i C (moguće prenijeti bolest u 10% slučajeva, defekti)
Sifilis
Brisevi cerviksa na aerobe, anaerobe i mikoplazme jer dokaže li se neka od bakterija, postoji opasnosti prilikom trudnoće, poroda, ali i same implantacije embrija

5. Ispitivanje prohodnosti jajovoda

Prohodnost jajovoda je preduslov nastajanja spontane trudnoće. Ona se tradicionalno ispituje metodom histerosalpingografije (HSG)- između 3 i 10 dana ciklusa ili najbolje nekom od laparoskopskih metoda bilo klasičnom laparoskopijom ili transvaginalnom laparoskopijom. Kod HSG se u matericu ubrizga posebna boja koja je vidljiva na radiološkom aparatu, te se prati prohodhnost jajovoda i vidi je li materica pravilnog oblika. HSG je pouzdana metoda, ali podrazumjeva izlaganje žene maloj dozi zračenja i nosi manju pouzdanost u dijagnostičkom smislu od laparoskopskih metoda koje predstavljaju minimalno invazivne hirurške procedure. Za žene iznad 35. Godina ili mlađe žene sa simptomima pelvične bolesti, preporučuje se laparoskopija. Laparoskopija je postupak uvođenja male sonde kroz pupak , tako da se može dorektno vizualizirati i intervenisati u slučaju ciste na jajniku, fibroid na materici, ektopične trudnoče, apendicitisa, priraslica itd. Radi se pod opštom anestezijom.

Histeroskopija je postupak uvođenja sonde kroz vaginu i grlić materice, te se može iznutra vizualizirati materica.Tako se mogu tretirati manje promjene unutar materice, kao  što su polipi, ožiljci, priraslice,septum, koje sprečavaju prihvatanje embrija na endometrij. Takve manje promjene se ne mogu često vidjeti na HSG-u
Manje invazivna i novija procedura od histeroskopije je saline hystogram - slani histogram ili fluid ultrasound - tekući ultrazvuk. Slana i sterilna tekućina ubrizga se u matericu te se materica gleda trbušnim ultrazvukom (na puni mjehur). Polipi i prirasline se vide na ultrazvuku jer su drugačije gustoće od vode. Postupak nije toliko precizan kao histeroskopija, ali ne zahtijeva anesteziju.

6. Ultrazvučni pregled

Ovo je sastavni deo pristupa neplodnom paru gde se dobijaju brojne korisne informacije o stanju materice, kao i jajnika. Po završetku osnovnog ispitivanja koje se koncipira kao jednodnevna dijagnostika, ljekar u kratkom periodu sa parom stiče uvid u njihovo reproduktivno zdravlje i daje preporuku za dalji plan liječenja.

7. Procjena ovarijalne rezerve

Ovarijalna rezerva predstavlja funkcionalni kapacitet jajnika. Ona zapravo predstavlja realnu biološku starost jajnika i oslikava njihovu sposobnost da daju kvalitetne jajne ćelije.
Sama ovarijalna rezerva slabi sa godinama žene i predstavlja osnovni faktor koji nas vremenski ograničava u liječenju steriliteta.
Iako ne postoji idealan test kojim bi sa sigurnošcu mogli da procjenimo ovarijalnu rezervu u praksi se sa značajnom tačnošću kombinuju brojni ultrazvučni I laboratorijski testovi.
Tu su prije svega ultrazvučno brojanje količine antralnih folikula u jajnicima početkom menstrualnog ciklusa, kao I laboratorijski testovi poput nivoa hormona FSH od 2. do 5. dana ciklusa, nivo Antimilerovog hormona (AMH) i nivo Inhibina B.

SINDROM POLICISTIČNIH JAJNIKA- PCOS

PCOS predstavlja jedan od najčešcih hormonskih poremećaja žena reproduktivnog doba i čest je uzrok izostanka ovulacije, poremećaja mestrualnog ciklusa i steriliteta.
Žene sa sindromom policističnih jajnika mogu imati neke od slijedećih simptoma:
•   Amenoreja (produženi izostanak menstruacije), retka menstruacija, i/ili oligomenoreja (neredovna krvarenja) – ciklusi su često duži od šest nedjelja. Neredovno krvarenje može biti i sa produženim krvarenjem, slabim ili teškim krvarenjima ili čestim tačkastim krvarenjima (spotting).
•   Oligo ili anovulacija (retka ili odsutna ovulacija)
•   Hiperandrogenizam – povišen nivo muških hormona, narocito testosterona, androstenediona i dehidroepiandrosterona sulfata (DHEAS).
•   Sterilitet – Kod sindroma policističnih jajnika do steriliteta dolazi zbog disfunkcije ovulacije.
•   Cistični jajnici – klasicni policistični jajnici imaju izgled «nanizanih bisera» ili «biserne ogrlice» sa mnogim cistama. Teško je dijagnostikovati sindrom policističnih jajnika bez prisutnosti cista (više od 12) ili uvečanih jajnika.
•   Povečani jajnici – policistični jajnici su često 1,5 do 3 puta veći od normalnih.
•   Hronična bolnost u donjem dijelu stomaka – tačan uzrok ovih bolova nije poznat, ali to mogu biti uvečani jajnici. Bol se smatra hroničnom kada se pojavljuje duže od šest meseci.
•   Sklonost dobijanju na težini – često žene sa sindromom policističnih jajnika imaju tzv. oblik jabuke gde se povečanje težine koncentriše na trbuhu, slično načinu na koji se muškarci goje. Treba naglasiti da je većina žena sa sindromom policističnih jajnika pretjerano uhranjena, ali ne sve.
•   Otpornost na insulin, hiperinsulinemija i dijabetes.
•   Dislipidemija (abnormalnost lipida) – neke žene sa sindromom policističnih jajnika imaju povišen LDL i smanjen HDL - razinu holesterola, kao i povišene trigliceride.
•   Hipertenzija– krvni pritisak preko 140/90.
•   Hirzutizam (prekomjerna maljavost) – prekomjeran rast dlaka na licu, bradi, grudima, abdomenu, palcima ili nožnim prstima.
•   Alopecija (muški tip čelavosti ili stanjivanja kose).
•   Akne/masna koža/seboreja – proizvodnja masti je stimulisana prevelikom proizvodnjom androgena.
•   Akantosis nigrikans (tamne mrlje na koži, koje su smeđe, gotovo crne) – često na vratu sa zadnje strane ali isto i na pregibima ruku, grudi i između bedara, povremeno na šakama, laktovima i koljenima. Tamnija koža je često baršunasta ili gruba na dodir.

Sindrom policističnih jajnika uglavnom se smatra sindromom prije nego bolešcu (iako se često naziva bolest policisticnih jajnika) jer se manifestuje kroz grupu znakova i simptoma koji mogu nastati u različitim kombinacijama.
Tačan uzrok sindroma policističnih jajnika je nepoznat. Postoje studije koje govore kako je sindrom policističnih jajnika nasljedan. Kako neko ima genetsku predispoziciju za dijabetes, tako može imati i za sindrom policističnih jajnika. Rastuča kolekcija podataka predlaže da su povišeni nivoi insulina nezdrave i pridonose povečanju proizvodnje androgena, pogoršavajući tako simptome sindroma policističnih jajnika od kozmetičkih pitanja do neplodnosti i na kraju povećanog rizika od raznih vrsta raka i bolesti srca.

Tretman ovog stanja je individualan i zavisi od simptoma koje prouzrokuje,kao i cilja pacijentkinja. Iako je čest uzrok steriliteta, raznim metodama liječenja, od onih jednostavnijih do kompleksnijih se postižu vrlo dobri rezultati kod ovih pacijenata.

LIJEČENJE STERILITETA

Uvidom u reproduktivno zdravlje para, njihove godine, dužinu steriliteta i njegove uzroke ljekar sprovodi dalje postupke liječenja. U zavisnosti od uzroka zavisiće i dalji tretman. U određenim slučajevima savetuje se hiruški tretman bilo klasičnim putem, bilo primjenom minimalno invazivnih endoskopskih procedura. Utvrdivanje i tretman određenih hormonskih poremećaja takode može biti djelotvoran.
U slučaju da žena nema ovulacije, postoje brojni terapijski protokoli za njeno izazivanje (indukcija ovulacije). Trebalo bi napomenuti da se ove procedure uvijek izvode pod nadzorom osobe specijalizovane za ovu oblast.
Konačno postupci asistirane reprodukcije prije svega intrauterina inseminacija i vantjelesna oplodnja predstavaljaju  terapijske procedure kojima se pristupa ukoliko za to postoje jasne indikacije, i samo nakon završenog kompletnog ispitivanja para.

Intrauterina inseminacija (IUI, AIH)

podrazumjeva ubacivanje prethodno laboratorijski obrađenih spermatozoida u matericu. Indikacije za primjenu su idiopatski i imunološki subfertilitet, cervikalni faktor i muški subfertilitet. Metoda podrazumjeva: obradu ejakulata partnera u laboratoriji i ubacivanje obrađenog ejakulata u matericu partnerke. Procedura se može izvesti u spontanom, prirodnom ciklusu žene ili češće, u blagom, hormonski stimulisanom ciklusu. Intervencija je bezbolna i sprovodimo je isključivo sa spermom supruga. Uspjeh same procedure zavisi od brojnih faktora, ali u prosjeku iznosi  oko 15-20 % po postupku. Ovo je relativno jednostavna i komforna procedura koja bi trebalo da se ponavlja više puta uzastopno, čime se šansa za uspeh značajno poboljšava. Neophodno je da se procedura izvodi u adekvatnoj ustanovi sa obučenim kadrom i opremom za sve faze njenog izvodenja.

Vantjelesna oplodnja
je naziv koji se odnosi na sve metode koje podrazumjevaju kreiranje embriona u laboratorijskim uslovima. Važno je razlikovati dva pojma: jedan je metoda vantjelesne oplodnje a drugi program vantjelesne oplodnje.
„Program“ je širi pojam i podrazumeva nekoliko sukcesivnih koraka: regulaciju prirodnog ciklusa žene lijekovima (bez obzira na urednost menstrualnih ciklusa), hormonsku stimulaciju jajnika lijekovima, ultrazvučno pračenje rasta folikula jajnika i sluznice materice, mjerenje nivoa hormona u krvi, aspiraciju folikula (da bi se dobile jajne ćelije), zatim u laboratoriji: spajanje jajnih ćelija i spermatozoida i kreiranje embriona, pračenje rasta i određivanje kvaliteta embriona, obezbjeđivanje najboljih uslova za rast embrionima, potom transfer (ubacivanje) embriona u matericu i određivanje dalje terapije dok se ne potvrdi trudnoća.

„Metoda“ vantelesne oplodnje je isključivo laboratorijski pojam i odnosi se na vrste spajanja jajne ćelije i spermatozoida. Oni se mogu pod određenim, obezbjeđenim uslovima, sami spojiti u laboratorijskoj posudi (klasična IVF) ili se može jedan spermatozoid izabrati i direktno ubaciti u jednu jajnu ćeliju (intracitoplazmatska injekcija spermatozoida – ICSI). Metoda ICSI se sprovodi u slučajevima teškog muškog steriliteta, ukoliko je pacijentkinja ranije imala dva ili više neuspjelih programa vantjelesnog oplođenja kao i u slučajevima kada je pacijentkinja slabo reagovala na hormonsku stimulaciju.

Procedure kao što su doniranje polnih celija (muške i ženske), surogat majka i druge procedure kod nas još nisu zakonski regulisane iako je ovaj proces u toku. Dužnost svakog ljekara koji se bavi ovom oblašču je da blagovremeno informiše par o svim mogučnostima liječenja ukoliko njihovo stanje zahtjeva takvu vrstu tretmana.
Brojni postupci u program vantjelesne oplodnje, od njegove pripreme preko njegovog pračenja do konačnog izvođenja predstavljaju u suštini ambulantne procedure koje u današnje vrijeme ne bi trebalo značajno da interferiraju sa svakodnevnim životom pacijentkinja.

Keep in touch with us

Možemo Vam pomoći. Nazovite nas i zakažite pregled + 38733973441

Ukoliko imate pitanja biće nam drago da Vam odgovorimo na sva!